朱 磊

    健康保险市场的巨大潜力，各方始终对健康保险的发展保持高度的重视，特别是专业健康保险公司在我国成立以后，如何通过健康保险产品结构的调整和创新，满足保险消费者日益多样化的需求、改善保险公司的经营现状已成为各方关注的焦点。

 一、健康保险产品结构调整的背景

 

    传统健康保险产品的局限性限制了健康保险向深层次发展。首先，传统健康保险产品事后赔付的设计模式已无法有效控制各种不合理的医疗费用支出，保险赔付率不断升高，保险公司经营面临极大困难；其次，随着被保险人消费水平和消费能力的不断提高，传统健康保险产品设计已无法满足不同地区、不同层次消费者的多样化健康保险保障需求；最后，由于人们健康需求水平的提高，人们不再只满足于传统健康保险产品单纯的事后保障，希望得到来自保险公司事前的健康管理服务。

 

    《健康保险管理办法》的出台为健康保险产品结构调整和创新指明了方向。今年9月1日开始施行的《健康保险管理办法》不仅首次明确了健康保险包括疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险四种产品类型，同时对健康保险的产品设计和精算处理也提出了具体要求。《健康保险管理办法》对健康保险产品类型的明确为健康保险产品创新指明了方向，而对健康保险产品设计和精算处理的具体要求则为健康保险产品开发的深化创造了条件。

 

     我国医疗体制的改革要求保险公司积极做好健康保险产品结构的调整。随着我国医疗体制改革进程的加快，社会医疗保障体制也在发生变化，作为与社会基本医疗保障制度相配套的商业健康保障体制必须积极适应这种变化，大力推进产品结构调整，淘汰与老的医疗保障制度相配套的产品，开发适应新的社会医疗保障体制的健康保险产品。

 

     健康保险专业化经营为积极推进健康保险产品结构调整和创新提供了保证。随着健康保险专业化经营的落实，特别是在人保健康等一批专业健康保险公司成立以来，在强有力的产品开发支持平台下，健康保险产品的创新和产品结构调整进程不断加快，保险公司在健康保险产品开发方面的深度和广度不断得到扩展，实现了健康保险产品的不断创新。

 

 二、健康保险产品结构调整的方向

 

 （一）大力推进“健康保障+健康管理”的产品模式

 

    目前，保险公司特别是专业健康保险公司管理式医疗行为不断加强，配合保险公司管理式医疗能力建设的加强，必须充分借鉴国际管理式医疗保险产品的先进经验，在传统健康保险产品中加入健康管理的元素，大力推进中国管理式医疗保险产品的发展，通过“健康保障+健康管理”的产品模式改善健康保险的经营现状。

 

 （二）加快健康保险产品的多样化和个性化

 

    随着《健康保险管理办法》的出台，极大地拓展了个性化健康保险产品的发展空间。保险公司应充分考虑各个地区医疗水平的实际情况，全面归纳不同人群的健康保障需求，细分市场，针对不同年龄层、不同性别、不同职业、不同收入的目标客户群，制定多样化的保险条款，开发对应的个性化健康保险产品。

 

 （三）充分借鉴国际先进经验，引入新兴产品模式

 

    和我国健康保险的发展尚处于初级阶段相比，国外的健康保险已有上百年的历史，其产品体系已非常成熟，例如长期护理保险、失能收入保险、牙科医疗保险、眼科医疗保险等产品模式已成为当地社会的主流健康保险产品类型，而这些产品目前在我国刚处于萌芽阶段，各方面经验不足。因此，对于这些产品不论是产品条款设置、数据发生率分析、风险管控手段等方面都必须充分借鉴国际先进健康保险产品经验，促进新兴健康保险产品的快速发展。

 

 三、健康保险产品结构调整的具体措施

 

 （一）逐步开发老年健康保险市场

    首先，要充分考虑各种可能出现的风险因素。由于老年人患病和遭受意外的几率最高，是风险高发群体，开发出老年保险，意味着保险公司要承担相当大的风险，稍有不慎，不但没有盈利可言，而且可能入不敷出。保险公司应在充分对老年群体进行研究和充分数据积累的基础之上，逐步稳妥开发老年健康保险产品；其次，合理科学制定老年产品条款和费率。分析市场现有的一些老年健康保险产品，由于缺乏相应的风险研究和数据积累，保险公司在制定价格时，为了控制未知风险，不得不采用较高的风险附加，这种保守的做法使得目前的老年健康保险产品价格基本都偏高。为了切实发展老年健康保险市场，必须在建立科学的风险管控基础上，合理估计产品的价格区间，制定出合理科学的老年保险条款和价格，在最大限度地将风险控制在合理范围内的基础之上，实现社会老年群体对老年健康保险产品最大化接受程度；最后，老年健康保险产品的开发一定要注意和国家社会保障制度的配合。作为国家社会保障制度最关注的群体，在社会统一保障层面上，国家对老年群体的健康保障问题有着重要的安排。作为社会基本保障的补充，商业老年健康保险产品的开发一定要在充分研究国家相关保障制度的基础之上，实现对社会基本保障的无缝对接，最大程度地满足老年群体的健康保障需求。

 

 （二）大力发展长期护理保险产品

 

    长期护理保险是适应人口老龄化社会发展趋势的保险产品。商业性长期护理保险产品于20世纪70年代首先出现在美国，2000年4月日本正式将长期护理保险纳入社会保险计划。虽然这一险种出现较晚，但发展速度较快，目前已成为一些国家健康保险中最重要的险种之一。在我国，长期护理保险目前还处于萌芽和起步阶段，人保健康在全国范围内推出“全无忧长期护理个人健康保险”，是国内首个全国性的具有全面保障功能的长期护理保险，标志着商业性长期护理保险在我国迈出了实质性的—步。

 

    随着我国护理市场的不断发展和完善，保险公司应加快细分市场，确定目标客户，不断开发适合不同层次客户需要的长期护理保险产品，满足不同人群的需求。同时，要充分考虑市场需求，进行科学论证，加强对疾病发生率、恢复期长短和护理费用率等精算数据的收集，使长期护理产品的保险责任范围、保险费率以及给付额更加合理。另外，针对长期护理保险的特殊性，保险公司应建立一系列配套设施。例如，与一些专门的护理服务机构联合或自己设立相应部门，为客户提供优质的护理服务信息及服务，实现长期护理产品形态由津贴型、定额费用型向护理服务提供型扩展。

 

 （三）在重疾标准化定义的基础上实现产品突破

 

    随着保监会重疾标准定义的公布，保险公司的重大疾病类保险产品将在规范的轨道上继续发展，保险公司应在重疾种类和定义基本保持一致的基础上，改变过去一味在重疾种类的多少和定义上做文章的产品旧习，充分考虑医疗费用上涨、通货膨胀等因素，在重大疾病产品的保障形态上不断创新，切实发挥重大疾病产品的保障功能。

 

    由于重疾标准化定义的出台，一些非致命疾病不再包括在重大疾病产品中，因此，有必要在重大疾病产品外，扩展疾病保险的保障范围，针对一些消费者非常关心但不致命的疾病进行深入研究，加大对一般疾病保险产品的开发力度，推出涵盖重大疾病保险产品和一般疾病保险产品的完整疾病保险产品体系。

 

 （四）改进现有社保补充产品

 

    社保补充产品作为目前费用型医疗保险的主流产品，为完善居民的医疗保障水平发挥了重要的重用，但随着社保政策的变化和产品风险控制手段的缺失，在激烈的市场竞争面前，社保补充产品已经成为亏损的主要险种。因此，改进现有社保补充产品的经营模式，形成完善的风险控制手段已刻不容缓。

 

    对现有社保产品进行改进，首先，在产品的保障设置上面，完善免赔额、赔付比率的控制效应；其次，在产品的赔付结算上面，采用管理式医疗原理，与社保机构和医疗服务提供者密切合作，引入风险共担、利益共享机制，切实控制不合理医疗费用支出；最后，逐步完善对医保范围外自费和自付部分的保障，满足不同团体的保障需要。

 

 （五）加大对特种健康保险的开发力度

 

    由于数据和风险控制手段的缺失，保险公司一直在特种健康保险产品开发方面的进展不大。随着市场竞争的加剧和市场需求的增加，保险公司必须在特定疾病、特定渠道、特定项目、特定人群等方面加大研究和开发力度，开发适合市场需求的特定健康保险产品，如脐带血幼儿疾病保险、双胞胎生育保险、牙科医疗保险、眼科医疗保险等，在满足市场需求的基础之上实现公司的盈利。

 

 （六）加快对带病人群健康保险的研究和开发进度

 

    传统意义上的健康保险是将带病群体排除在保障范围外的，随着保险公司风险控制能力和精算能力的不断加强，有必要逐步对带病人群进行细分，在细分的基础之上分类研究，加快带病人群产品的开发进度。但带病人群健康保险产品的开发具有相当大的难度，具体体现在基础数据具有相当大的波动性，定价发生偏差的可能性非常大，需要保险公司具有高水平的风险管控能力作为产品开发和经营基础。

 

 （七）改进和完善全球性健康保险产品

 

    我国的全球性健康保险市场目前处于需求供给不匹配的局面。近年来，在华的外商投资企业迅速增加，在华工作的外籍人士逐年攀升。然而在一段时间内，我国全球医疗保险市场领域基本处于空白状态，基本医疗保险覆盖不到外籍人士，不能提供全球保障，满足不了外籍人士的高端保险需求。此外，我国企业越来越多高层管理人员经常在全球范围内进行商务活动或派出员工到境外工作，他们也迫切需要全球医疗保险产品。

 

    针对这个庞大的需求，保险公司有必要和国际知名机构充分合作，从以下两方面对现有产品进行改进和完善：一是保险方案和服务要基于全球化、网络化的服务平台，中国人、外国人均可投保，在境内可享受到所有公立医院及指定的外资医院的医疗服务，在境外则无任何就医限制；二是要具有直付功能，投保人享受医疗服务时，只需向直付网络医院出示保险卡，无需被保险人进行现金支付，切实对被保险人进行充分保障。 

 

    作者：人保健康公司产品开发部